Datos del Certificado de Garantía

Todos los campos son requeridos y deben pertenecer al paciente

Datos del implante

Cantidad

Un implanteDos implantes

implante seno derechoimplante seno izquierdo

Datos del Implante Derecho

Modelo (Ejemplo: N-TSX375)

Numero de Lote

Datos del Implante Izquierdo

Modelo (Ejemplo: N-TSX375)

Numero de Lote

Datos del Implante Derecho

Modelo (Ejemplo: N-TSX375)

Numero de Lote

Datos del Implante Izquierdo

Modelo (Ejemplo: N-TSX375)

Numero de Lote

Sí, acepto los Términos y Condiciones de Responsabilidad.